Cuando ocurre un accidente laboral, una de las primeras preguntas suele ser: ¿quién cometió el error?

Un trabajador no utilizó correctamente un equipo. Alguien olvidó colocar una protección. Una persona caminó por una zona no autorizada. Un operador realizó una maniobra incorrecta.

Encontrar esa última acción puede parecer suficiente para explicar lo ocurrido. Pero casi nunca lo es.

Detrás de un accidente normalmente existe una secuencia de condiciones, decisiones, comportamientos y fallas que comenzaron mucho antes del momento en que alguien resultó lesionado.

Hace casi un siglo, el investigador estadounidense Herbert William Heinrich intentó explicar precisamente este fenómeno mediante una comparación extremadamente sencilla: una fila de fichas de dominó. Cuando cae una, puede empujar a la siguiente. Después a otra. Y finalmente producir el resultado que todos observamos: el accidente y sus consecuencias.

Esta idea dio origen a uno de los modelos históricos más conocidos de la seguridad industrial: la teoría del dominó de Heinrich.

Aunque la seguridad y salud en el trabajo ha evolucionado considerablemente desde entonces y algunas ideas originales de Heinrich hoy son discutidas o consideradas demasiado centradas en el comportamiento individual, el concepto de analizar cadenas causales continúa ofreciendo una enseñanza poderosa. Porque un accidente rara vez comienza en el momento del accidente.

La OIT estima además que el costo de estos accidentes y enfermedades laborales equivale a cerca del 4% del PIB mundial cada año, entre atención médica, días perdidos y pérdida de productividad. Son cifras que ayudan a entender por qué comprender la cadena causal, y no solo el último eslabón, sigue siendo tan relevante.

¿Quién fue Herbert William Heinrich?

Herbert William Heinrich fue un profesional estadounidense vinculado durante años al sector asegurador y al estudio de los accidentes industriales.

En 1931 publicó Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach, obra que tendría una gran influencia sobre la seguridad industrial durante buena parte del siglo XX.

Heinrich analizó información relacionada con numerosos accidentes y trató de identificar patrones que permitieran comprender por qué ocurrían. Una de sus propuestas más conocidas fue representar el proceso que conduce a una lesión mediante cinco fichas de dominó colocadas consecutivamente.

La lógica era sencilla: si todas permanecen alineadas y la primera cae, puede desencadenarse una reacción en cadena. Pero si conseguimos retirar una ficha crítica antes de que eso ocurra, la secuencia puede interrumpirse. Y el accidente puede evitarse.

Las cinco fichas del dominó de Heinrich

En la formulación histórica de Heinrich, el accidente se representaba mediante cinco elementos consecutivos:

La imagen era poderosa porque permitía comprender algo que todavía resulta relevante: la lesión se encuentra al final de una secuencia. Por lo tanto, actuar únicamente después de que alguien se lesiona significa intervenir demasiado tarde.

Un ejemplo sencillo

Imaginemos que un trabajador cae desde una escalera y se fractura un brazo. Una explicación superficial podría ser: «se cayó porque perdió el equilibrio». Eso describe lo ocurrido, pero aporta muy poco para prevenir una repetición.

Podemos profundizar.

Ahora tenemos una historia completamente diferente. El accidente dejó de ser simplemente «trabajador → pierde equilibrio → cae». Ahora encontramos una cadena: organización deficiente → obstáculos → posicionamiento inadecuado → comportamiento riesgoso → caída → lesión. Y eso cambia completamente las posibilidades de prevención.

El error de mirar solamente la última ficha

Después de un accidente, la última acción suele ser la más visible. «El operador presionó el botón equivocado.» «El trabajador no utilizó el casco.» «El conductor iba demasiado rápido.» «El técnico no siguió el procedimiento.»

Puede que todas esas afirmaciones sean ciertas. Pero existe una pregunta mucho más importante: ¿por qué fue posible que esa acción terminara produciendo un accidente?

Quizás el procedimiento era confuso. Quizás nadie había recibido capacitación suficiente. Quizás el supervisor conocía la práctica insegura y la toleraba. Quizás el equipo tenía un diseño deficiente. Quizás existía presión por terminar rápidamente. Quizás el mantenimiento estaba atrasado. Quizás faltaba personal. Quizás el riesgo ya había sido reportado varias veces y nadie había actuado.

Retirar una ficha antes de que caigan las demás

Esta es probablemente la enseñanza más útil del modelo. Imaginemos cinco fichas alineadas. Si todas permanecen en posición, la caída de una puede alcanzar a las demás. Pero retiramos una ficha crítica del centro: la primera puede caer, la segunda también, pero la reacción ya no consigue continuar.

En seguridad laboral ocurre algo parecido. Una organización nunca puede garantizar que ninguna persona cometerá un error. Tampoco puede garantizar que ninguna máquina fallará. Lo que sí puede hacer es diseñar barreras capaces de impedir que un error termine convirtiéndose en una lesión grave.

Un operador puede equivocarse, pero un dispositivo de seguridad evita que introduzca la mano en una zona peligrosa. Un trabajador puede acercarse demasiado a un borde, pero existe una baranda. Una válvula puede fallar, pero existe otro sistema de protección. Un conductor puede distraerse, pero los límites de velocidad internos reducen la consecuencia potencial. Un equipo puede presentar una anomalía, pero el mantenimiento preventivo permite detectarla antes de una falla crítica.

La prevención consiste, en gran medida, en interrumpir cadenas de acontecimientos antes de que lleguen a su consecuencia final.

Los accidentes tienen causas inmediatas y causas profundas

Una investigación moderna suele diferenciar entre aquello que observamos inmediatamente y las condiciones organizacionales que ayudaron a producirlo.

Supongamos que un trabajador resbala sobre aceite derramado. La causa inmediata parece evidente: había aceite en el suelo. Pero todavía faltan preguntas: ¿por qué se produjo la fuga?, ¿por qué no fue detectada?, ¿por qué nadie limpió el derrame?, ¿por qué no existía señalización?, ¿por qué el equipo continuó funcionando?, ¿existía un programa de inspección?, ¿se había reportado anteriormente esa fuga?, ¿quién tenía responsabilidad sobre esa zona?, ¿había tiempo y recursos para realizar mantenimiento?

Cada respuesta puede revelar una ficha anterior. Por eso una buena investigación no termina cuando descubre qué pasó. Continúa hasta comprender por qué pudo pasar.

Buscar culpables puede impedir encontrar causas

Existe además un problema cultural. Si después de cada incidente la organización busca inmediatamente a una persona para sancionar, los trabajadores aprenden algo muy rápidamente: reportar problemas puede traer consecuencias personales.

Entonces dejan de reportar. Los pequeños incidentes desaparecen de las estadísticas. Los casi accidentes dejan de comunicarse. Las condiciones peligrosas permanecen ocultas. Y la dirección puede llegar a una conclusión peligrosa: «tenemos pocos reportes, por lo tanto somos una empresa segura», cuando en realidad puede estar ocurriendo exactamente lo contrario.

Una cultura preventiva no significa eliminar la responsabilidad individual. Existen conductas deliberadamente irresponsables que deben ser gestionadas. Pero existe una diferencia enorme entre responsabilidad y culpabilización automática.

Heinrich y la Pirámide de Bird

El modelo del dominó tiene una relación conceptual interesante con otro tema que hemos desarrollado en Mundo Calidad: la Pirámide de Bird. Esta ayuda a visualizar que debajo de los accidentes graves existe una base mucho mayor de incidentes, daños menores y acontecimientos sin lesión.

El dominó de Heinrich observa el problema desde otra perspectiva: Bird nos invita a mirar la cantidad y señales previas; el dominó nos invita a analizar la secuencia causal.

Heinrich utilizó esta proporción para argumentar que la base de incidentes menores y casi accidentes es mucho más ancha que la de los eventos graves — y por lo tanto, mucho más útil para detectar riesgos antes de que escalen. Las proporciones exactas han sido cuestionadas y varían según el sector, pero la idea estructural se mantiene vigente.

Podríamos resumirlo así: Bird pregunta «¿qué señales estamos ignorando?»; el dominó pregunta «¿qué cadena permitió llegar hasta aquí?». Ambos modelos transmiten una idea común: esperar al accidente grave para actuar es una estrategia demasiado tardía.

Pero el modelo de Heinrich tiene limitaciones

Aquí es importante hacer una aclaración. El modelo original fue desarrollado en una época muy diferente. Partes de la teoría de Heinrich atribuían un peso considerable a características personales y a los llamados actos inseguros. Ese enfoque ha recibido numerosas críticas porque puede simplificar excesivamente sistemas de trabajo complejos y trasladar demasiada responsabilidad hacia el trabajador.

Hoy sabemos que los accidentes pueden involucrar interacciones entre múltiples factores: diseño de equipos, organización del trabajo, liderazgo, mantenimiento, competencia, fatiga, carga laboral, comunicación, contratistas, procedimientos, tecnología, supervisión, cultura, decisiones gerenciales y condiciones externas.

Por eso no deberíamos utilizar el dominó de Heinrich como una explicación matemática o universal de todos los accidentes. Su valor actual está principalmente en otra idea: las consecuencias suelen tener antecedentes y, si identificamos esos antecedentes, podemos intervenir antes.

De Heinrich a los modelos modernos

La seguridad evolucionó. Los modelos contemporáneos tienden a observar los accidentes como fenómenos más complejos que una simple secuencia lineal.

Un ejemplo conocido es el modelo del queso suizo de James Reason. En lugar de imaginar solamente fichas consecutivas, Reason ayuda a visualizar diferentes barreras defensivas, cada una con debilidades. Normalmente una sola debilidad no produce una catástrofe. El problema aparece cuando varias fallas se alinean y permiten que el peligro atraviese todas las defensas.

Esta evolución refleja un cambio fundamental en la seguridad moderna: pasamos de concentrarnos principalmente en quién cometió el error a preguntarnos por qué el sistema no consiguió absorber ese error.

Un caso práctico

Imaginemos una empresa donde un trabajador sufre una lesión en una prensa industrial. La investigación inicial determina: «el trabajador introdujo la mano en una zona peligrosa». Si la investigación termina allí, probablemente la acción correctiva será «capacitar nuevamente al trabajador».

Pero continuemos preguntando.

La primera investigación encontró: «error del trabajador». La segunda encontró: atasco + práctica normalizada + presión productiva + protección anulada + inspección deficiente. Capacitar al trabajador puede formar parte de la solución. Pero si esas otras condiciones permanecen, otra persona podría sufrir el mismo accidente.

La importancia de las barreras

Una organización madura no depende de una sola barrera. «Le dijimos que tuviera cuidado» no es una estrategia robusta de seguridad.

Cuanto más grave sea el peligro, menos razonable resulta depender exclusivamente de la memoria o comportamiento perfecto de una persona. Porque las personas se cansan, se distraen, interpretan mal, olvidan, improvisan y cometen errores. Un buen sistema de gestión debe asumir esa realidad y diseñar controles adecuados.

La conexión con ISO 45001

Esta manera de pensar encaja muy bien con la lógica preventiva de ISO 45001, aunque la norma no se base en el modelo del dominó.

Un sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo busca que la organización identifique peligros, evalúe riesgos, determine controles, establezca responsabilidades, desarrolle competencias, gestione cambios, investigue incidentes y mejore continuamente. La idea central es actuar antes de que el daño ocurra.

Cuando sucede un incidente, la investigación no debería limitarse a registrar quién estaba presente. Debería utilizarse como una oportunidad para comprender las causas y fortalecer el sistema, porque cada incidente contiene información. La pregunta es si la organización está preparada para aprender de ella.

El crecimiento acelerado de ISO 45001 sugiere que cada vez más organizaciones están adoptando formalmente esta lógica preventiva de identificar peligros y actuar antes del daño, en lugar de esperar a investigar después del accidente.

Las pequeñas desviaciones también son fichas

Una característica peligrosa de muchas organizaciones es acostumbrarse a pequeñas desviaciones: «siempre hacemos así», «nunca pasó nada», «son solamente cinco minutos», «la máquina funciona igual», «después lo arreglamos», «no hace falta reportarlo».

Cada una parece insignificante. Pero una desviación repetida puede convertirse en una práctica normal. Y una práctica normal puede terminar formando parte de una cadena causal.

Por eso la seguridad no debería prestar atención únicamente a accidentes. También debería observar condiciones inseguras, desviaciones, fallas de mantenimiento, incumplimientos recurrentes, casi accidentes, alarmas ignoradas, protecciones deterioradas y procedimientos que en la práctica nadie puede cumplir.

Prevenir significa actuar antes de conocer el final

Cuando observamos un accidente retrospectivamente, todo parece evidente. Vemos las fichas caídas. Sabemos dónde terminó la secuencia. Pero la verdadera gestión preventiva ocurre cuando todavía no conocemos el final.

Una pequeña fuga. Una protección floja. Un procedimiento que nadie utiliza. Un trabajador cansado. Una alarma que aparece repetidamente. Una inspección pendiente. Un casi accidente que «no fue nada». Cada uno puede parecer un hecho aislado.

La capacidad de una organización consiste en preguntarse: ¿qué podría ocurrir si esta condición coincide mañana con otra falla? Ese cambio de pensamiento separa la reacción de la prevención.

Lo que deja el modelo de Heinrich, casi un siglo después